Après une chirurgie, attention au mal qui dure

Avoir mal après une intervention chirurgicale est normal, et même assez fréquent. Sur les dix millions d’opérations qui ont lieu chaque année en France, environ 60 % des patients ressentent par la suite une douleur significative. Ce qui est anormal, c’est lorsque cette souffrance persiste plus de deux mois après l’opération sur la zone opérée, sans lien avec une complication ou une atteinte préalable. 

C’est le cas pour un tiers des opérés. Et pour 5 à 10 % des patients, elle devient même une maladie à part entière qui altère la qualité de vie. Une consultation sur cinq dans les centres d’étude et d’évaluation de la douleur est ainsi consacrée aux douleurs chroniques postchirurgicales, selon le Livre blanc de la douleur postopératoire, publié en 2022 par la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) et la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD). C’est beaucoup trop. Car il existe bel et bien des moyens de les prévenir.

Des nerfs endommagés à l’origine de la douleur

La douleur chronique peut avoir deux origines : elle est, par exemple, « liée à la lésion d’un nerf qui a été coupé, déchiré ou écrasé pendant l’opération. C’est ce qu’on appelle une douleur neuropathique », explique le Dr Axel Maurice-Szamburski, anesthésiste et coordinateur du Livre blanc pour la Sfar. 

Chez la plupart des patients, ce type de lésion ne provoque qu’un engourdissement passager. Mais chez certains, elle engendre une douleur intense qui perdure. Autre cause possible de douleur chronique : « Le nerf n’a pas été abîmé, mais il transporte trop d’influx nerveux à destination du cerveau, parce qu’il a été sursollicité par la douleur aiguë qui suit l’opération. Il est comme en état de stress post-traumatique », remarque l’anesthésiste. 

Quelle que soit son origine, on sait aujourd’hui que la douleur a d’autant plus de risques de devenir chronique qu’elle a été intense dans les jours qui ont suivi l’opération. Par exemple, dans le cas d’une prothèse de genou, souffrir intensément après l’opération multiplie par 10 le risque de douleurs chroniques !

Les opioïdes trop souvent prescrits, au détriment des AINS

Pour éviter cela, il est donc crucial de minimiser autant que possible la douleur juste après l’opération. Tout un arsenal existe. Mais il est insuffisamment ou incorrectement mis en œuvre selon le Livre blanc. La robotisation a ainsi fait évoluer les techniques chirurgicales depuis deux décennies : pratiquement toutes les opérations au niveau de la cavité abdominale se font désormais par laparoscopie. 

Fini les cicatrices de 15 cm de long : le geste est plus précis, l’opération moins longue et les douleurs postopératoires réduites. Toutefois, cela ne suffit pas ! « Le traitement le plus efficace et le plus sûr contre la douleur, ce sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) », déclare le Dr Axel Maurice-Szamburski. Ils agissent au niveau local en luttant à la fois contre l’inflammation et la douleur. « Mais trop de patients quittent l’hôpital sans qu’on leur en ait prescrit, parce que certains praticiens estiment à tort que cela augmente les saignements ou les évènements cardio-vasculaires », continue le médecin. 

En sortant de la salle d’opération, on s’attend à recevoir des analgésiques plus puissants, qui agissent au niveau du cerveau et de la moelle épinière en bloquant la transmission du signal nerveux lié à la douleur. Et effectivement, les opioïdes dits « faibles », comme la codéine ou le tramadol, et les « forts », type morphine ou oxycodone sont régulièrement prescrits. Mais ce n’est pas la panacée. 

« Ils doivent être prescrits avec parcimonie, jamais seuls et pour de très courte durée car ils présentent de nombreux risques », insiste le Dr Axel Maurice-Szamburski. Aux effets indésirables (nausées, constipation, étourdissements, somnolence, dépression respiratoire…) s’ajoute en effet un risque d’addiction. D’après diverses études, entre 5 et 10 % des patients à qui des opioïdes sont prescrits pour la première fois après une opération développent une dépendance.

L’anesthésie locorégionale réduit les douleurs intenses

Autre moyen de lutter contre la douleur aiguë : l’anesthésie dite locorégionale. Elle consiste à injecter un anesthésique local au niveau d’un nerf pour insensibiliser une région précise du corps. Utilisée seule ou en complément d’une anesthésie générale, elle peut durer le temps de l’intervention ou être prolongée quelques jours grâce à un cathéter mis en place au niveau du nerf impliqué dans la sensibilité de la zone opérée. Le patient ne ressent alors pas de douleur à ce niveau. 

Le Livre blanc recommande qu’elle soit mise en œuvre chaque fois que possible et quasiment toutes les chirurgies y sont éligibles. « C’est un moyen très efficace de lutter contre les douleurs aiguës intenses, qui évite que les nerfs et la moelle épinière ne soient trop sollicités, ce qui peut prévenir l’installation d’une douleur chronique », explique le Dr Axel Maurice-Szamburski. 

Mais un nombre de patients encore trop faible en bénéficie. Quels sont les freins à sa généralisation ? « Pour être compatible avec la chirurgie ambulatoire encouragée par les tutelles, elle implique une organisation du suivi du patient à domicile qui n’est pas assez rémunératrice pour la structure », estime le spécialiste. Il faudrait aussi adapter les programmes de réhabilitation améliorée après chirurgie, ces approches dont le but est que le patient se rétablisse le plus vite possible et quitte l’hôpital sur deux jambes, sans aide. 

« Ces programmes ne privilégient pas assez la prise en charge de la douleur, observe l’anesthésiste. Quelle est la pertinence d’une prothèse de genou, dont l’indication principale est la douleur d’arthrose sévère, quand finalement le patient se retrouve six mois plus tard à souffrir de douleurs chroniques postopératoires invalidantes et définitives ? »

On est inégaux face aux risques de chronicisation 

Enfin, prévenir la chronicisation de la douleur, c’est aussi en identifier tous les facteurs de risques. Et cela ne dépend pas que du type d’intervention : « On sait qu’il y a des patients plus à risque que d’autres, signale la Pr Valeria Martinez, présidente de la SFETD. Ceux qui souffrent déjà d’une douleur chronique, lombalgie ou fibromyalgie, par exemple, ou qui prennent déjà un traitement au long cours d’opioïdes. Et toutes les personnes vulnérables psychologiquement, qui présentent des troubles anxieux ou dépressifs notamment. » 

En amont d’une intervention, tout patient doit être informé des risques de douleur chronique. « Les chirurgiens oublient souvent d’en parler car il ne s’agit pas en soi d’un échec de l’opération. Pourtant c’est un élément d’information crucial qui doit permettre au patient de décider en conséquence », insiste le Pr Martinez.

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